בטוח לאומי-משרד ראשי נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ ואח'

החלטה

המוסד לביטוח לאומי, הוא התובע (להלן: " המל"ל " ), הגיש כנגד הנתבעים תביעה וזאת בהתבסס על הסכם שנכרת בינו ובין הנתבעים (להלן: "ההסכם"). מכוח ההסכם התחייבו הנתבעים לפצות את המל"ל באותם מקרים בהם על הנתבעים לפצות נפגעים מכוח חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה-1975 (להלן:"חוק הפיצויים") והם גם עשויים להיות אחראים לפצות את המל"ל, מכוח סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה- 1995 (להלן: "חוק המל"ל).

התשלומים ששולמו בידי המוסד לביטוח לאומי ,במקרנו, מקורן בתשלום מענף נכות הכללית; השאלה היא האם די בקביעת רופאי המל"ל במסגרת ענף הנכות הכללית לצורך הוכחת הקשר הסיבתי לתאונה ?

העובדות בקצרה;

ביום 30/3/01 אירעה תאונת דרכים שבה היה מעורב רכב המבוטח אצל הנתבעת והנהוג בידי מר בירן יוסף ( להלן ולשם קיצור " בירן"), כתוצאה מכך נפגע בירן ונגרמם לו נזק גוף.בירן הגיע להסכם עם הנתבעת לקבלת פיצויים בסך 9,610 ₪ לסילוק תביעתו כנגד הנתבעת.

לאחר התאונה וביום 18/8/01 , הגיש מר בירן תביעה לקביעת דרגת נכות כללית ובה ציין הליקויים והמחלות מהן הוא סובל ומועד תחילת ליקוי זה: הגבלות בתנועות גב תחתון 1997, ירידה בשמיעה החל משנת 1990 ,פגיעת ראש,עין קופצת, ובעיות נפשיות החל 4/01 בעקבות תאונת דרכים וכן פריקת כתף מזה זמן רב והמצב הוחמר משנת 1998. ( ראו-נספח ג' לכתב התביעה).

ככל הנראה תביעה זו לא אושרה, מסקנה זו מתבססת על העדר מסמכים ביחס לתביעה זו.

תביעה מחודשת מוגשת על ידי מר בירן למוסד לביטוח לאומי ביום 2/2/2003 ובה ציין את הליקויים הקיימים והם: הגבלות בתנועות גב תחתון 1997 ,ירידה בשמיעה החל משנת 1990 ,פגיעת ראש,עין קופצת, ובעיות נפשיות החל 4/01 בעקבות תאונת דרכים וכן פריקת כתף מזה זמן רב והמצב הוחמר משנת 1998, בעיות עור ואלרגיה חריפה וכולסטרול .

לבירן אושרה נכות רפואית זמנית בשיעור 60% החל מיום 3/10/02 ועד 1/2/04, בהחלטה נקבע: " מדובר בגבר כבן 51 הסובל מדיכאון,ע"ש מתני, ושומנים בדם,עפ"י חוו"ד רופא- אינו מסוגל לעבודה מפרנסת,בשל מצבו הנפשי, לפיכך נראה בו חוסר כושר השתכרות בשיעור 75%."

החלטה זו ניתנה לאחר שהונח בפני הוועדה: חוות דעת מטעם רופא מומחה אורטופד מיום 27/8/02, חוות דעת מטעם רופא א.א.ג מיום 28/8/01 וחוות דעת מטעם פסיכיאטר מיום 12/2/03.

לפי החלטת הוועדה נכות רפואית משוקללת בשיעור 60% המורכבת מ: 50% מדיכאון בגין ליקוי על פי סעיף 34(ה) למבחנים לקביעת דרגת נכות, ע"ש מותני על פי סעיף 37(7) (א) למבחנים בשיעור 10% ושומנים בדם לפי סעיף 3 (ב) בשיעור 10%.

לפי חוות דעת ד"ר שניידר אורטופד נקבע שלא נותרה למר בירן נכות בגין ע"ש צווארי וכתפיים וניתנה לו נכות יציבה בשיעור 10% בגין ליקוי על פי סעיף 37(7) א' למבחנים החל מיום 7/6/01.

לפי חוות דעת מטעם ד"ר איתן חבר פסיכיאטר שבדק את מר בירן 12/2/03 , הוענקה למר בירן נכות זמנית בגין דיכאון בשיעור 50%, הפסיכיאטר ציין בפרק ממצאים: " התובע נבדק ב8/01 במל"ל ולא נמצאת הפרעה נפשית.ב8/02 פנה לטיפול פסיכיאטריה במרפאה לבית החולים בנתניה ולפי אישור בית החולים מ8/2/02 הוא אינו מסוגל לתפקד.

כבר עתה יש לציין כי בחוות דעת זו אין כל רמז לתאונת הדרכים!

התובע נבדק פעם נוספת ביום 26/11/03 על ידי פסיכיאטר ד"ר חבר איתן שעמד בפניו אישור מרפאת הנפש מיום 5/11/03 לפיו אינו מסוגל לעבוד ומאובחן כליקוי אורגני והפרעת אישיות אורגנית.

ד"ר חבר גם הפעם ציין בפרק ממצאים שהתובע מוכר מ2/03 ,בבדיקה קודמת אובחן כסובל מדיכאון. המשיך וציין כי בבדיקה אין שינוי אפקט דיכאוני ללא הפרעת שינה ; בפרק ההמלצה ציין הפעם שהליקוי הינו הפרעת אישיות אורגנית ושוב העניק על בסיס אותו סעיף נכות זמנית עד ליום 31/12/04 בשיעור 50%.

הוועדה הרפואית בהחלטתה מיום 13/1/04 החליטה להעניק לתובע נכות רפואית משוקללת בשיעור 64% המורכבת: הפרעת אישיות אורגנית בשיעור 50%, תופעות אלרגיות 20% ועודף שומנים בשיעור 10%.

יוער בשלב זה, כי לא ברור לאן נעלמה הנכות האורטופדית היציבה שנקבעה קודם בשיעור 10%!!!

ביום 6/1/05 נערכה לתובע בדיקה נוספת בפני דר' גבארין מחמוד מומחה בפסיכיאטריה שהעניק לתובע 30% נכות בגין ליקוי חרדה נכות שהיא יציבה; המומחה בפרק ממצאים מציין:

" מדובר בגרוש אב ל-4 ילדים.נמצא בטיפול פסיכיאטרי משנת 2002, במרפאה של בית החולים בנתניה.מאובחן כסובל מהפרעה חרדה אורגנית.מטופל ע"י נוגדי דיכאון ותרופות לשינה,ללא הטבה.."